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          1. 中國急性缺血性腦卒中急性期并發癥及其預防與處理指導規范(2021)

            時間:2022-04-15  作者:泰和醫藥

             

                一、腦水腫與顱內壓增高

            【推薦意見】

            避免并處理引起顱內壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等;

            建議對顱內壓增高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式,通常抬高床頭>30°;

            甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓、減少腦疝的發生風險,可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米;

            對于發病48小時內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高的患者,經積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者,可請神經外科會診考慮是否行減壓術,手術治療可降低死亡率,減少殘疾率,提高生活自理率。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾,但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重,可根據患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術;

            對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經外科會診協助處理;

            因為缺乏有效的證據且存在增加感染性并發癥的潛在風險,不推薦使用糖皮質激素(常規或大劑量)治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高;

            不推薦在缺血性腦水腫發生時使用巴比妥類藥物,應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性。

            二、腦梗死后出血性轉化

            急性腦梗死后出血性轉化可以是病程自然演變的結果,也可以是某些治療方法(溶栓、抗血小板、抗凝、血管內治療等)的常見并發癥。

            腦梗死出血轉化發生率約為 8.5%30.0%,其中有癥狀的約為1.5%5.0%。90%的自發性出血轉化發生在發病后的 7 天內,88%的溶栓后出血發生在溶栓后 24 小時內。重視對出血轉化風險的評估,有助于選擇適宜的預防及治療方法。

            心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學顯示占位效應、早期低密度征、重度白質疏松、側支循環差、年齡>70歲、應用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。對藥物相關的癥狀性腦出血,可根據病因選用逆轉藥物,冷沉淀、抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸)適于所有類型的癥狀性出血,華法林相關出血可選用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、維生素 K 等。

            研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與無出血轉化相比并無差異,目前尚缺乏對其處理的研究證據;也缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物(抗凝和抗血小板)的高質量研究證據。有關處理措施可見我國腦出血診治指南。目前對無癥狀性出血轉化者尚無特殊治療建議。

            【推薦意見】

            癥狀性出血轉化:停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物;

            可根據出血原因,選擇逆轉藥物,但應權衡利弊,注意藥物副作用;

            恢復抗凝和抗血小板治療的時機:對需要抗栓治療的患者,可于癥狀性出血轉化病情穩定后 10 天至數周后開始抗栓治療,應權衡利弊;對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者,可用抗血小板藥物代替抗凝藥物。

            三、  

            缺血性腦卒中后癲癇的早期發生率為 2%33%,晚期發生率為3%67%。目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據。

            【推薦意見】

            不推薦預防性應用抗癲癇藥物;

            孤立發作 1 次或急性期癇性發作控制后,不建議長期使用抗癲癇藥物;

            腦卒中后 23 個月再發的癲癇,建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療;

            腦卒中后癲癇持續狀態,建議按癲癇持續狀態治療原則處理。

            四、  

            5.6%的腦卒中患者合并肺炎,誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽 困難是導致誤吸的主要危險因素,其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一,15%25%的腦卒中患者死于細菌性肺炎。

            【推薦意見】

            早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題,對意識障礙患者應特別注意預防肺炎;

            疑有肺炎的發熱患者應給予抗感染治療,但不推薦預防性使用抗感染藥物。

            五、排尿障礙與尿路感染

            排尿障礙在腦卒中早期很常見,主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間 40%60%的中重度腦卒中患者發生尿失禁,29%發生尿潴留。尿路感染主要繼發于因尿失禁或因尿潴留留置導尿管的患者,約 5%出現敗血癥,與腦卒中預后不良有關。

            【推薦意見】

            有排尿障礙者,應早期評估和康復治療;

            尿失禁者應盡量避免留置尿管,可定時使用便盆或便壺;

            尿潴留者應測定膀胱殘余尿,可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復排尿功能,必要時可間歇性導尿或留置導尿;

            有尿路感染者根據病情決定抗感染治療,但不推薦預防性使用抗生素。

            六、深靜脈血栓形成和肺栓塞

            深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態。癱瘓重、年老及心房顫動者發生 DVT 的比例更高,癥狀性 DVT 發生率為 2%。DVT 最重要的并發癥為肺栓塞。

            【推薦意見】

            鼓勵患者盡早活動、抬高下肢;盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液。

            抗凝治療未顯著改善神經功能及降低死亡率,反而增加出血風險,不推薦在臥床患者中常規使用預防性抗凝治療(皮下注射低分子肝素或普通 肝素)。

            對于已發生 DVT 及肺栓塞且無禁忌者,可給予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。

            可聯合加壓治療(交替式壓迫裝置)和藥物(抗血小板藥物及補液治療)預防 DVT,不推薦常規單獨使用加壓治療;但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者,推薦單獨應用加壓治療預防 DVT 和肺栓塞。

            對于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者,首先建議肝素抗凝治療,癥狀無緩解的近端 DVT 或肺栓塞患者可給予溶栓治療。

            七、  

            【推薦意見】

            對有癱瘓者定期翻身,以防止皮膚受壓;保持良好的皮膚衛生,保持營養充足。

            易出現壓瘡的患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅,直到恢復行動能力。

            八、營養支持

            腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良,腦卒中患者營養狀況與預后密切相關。應重視腦卒中后液體及營養狀況評估,可使用營養風險篩查量表(如 NRS 2002)進行營養風險篩查,必要時給予補液和營養支持。由于約 50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難,3 個月時降為 15%左右。為預防腦卒中后肺炎與營養不良,應重視吞咽困難的評估與處理。

            【推薦意見】

            患者開始進食前,采用飲水試驗進行吞咽功能評估;

            發病后注意營養支持,急性期伴吞咽困難者,應在發病 7 天內接受腸內營養支持;

            吞咽困難短期內不能恢復者可早期放置鼻胃管進食,吞咽困難長期不能恢復者可行胃造瘺進食。

            九、腦卒中后情感障礙

            【推薦意見】

            應評估患者心理狀態,注意腦卒中后焦慮與抑郁癥狀,必要時請心理??漆t師協助診治;

            對有腦卒中后焦慮、抑郁癥狀的患者應該行相應 干預治療。

            十、腦卒中后認知障礙

            腦卒中導致的血管性認知損害(vascular cognitive impairment,VCI)日益引起重視。有研究顯示腦卒中后的頭3個月內VCI的發生率約20%,隨著時間推移,部分患者癥狀可緩解,部分患者則可進展為腦卒中后癡呆,在發生腦卒中的第1年內,嚴重腦卒中患者腦卒中后癡呆的發生率是TIA或輕型腦卒中患者的50倍,腦卒中后癡呆的發生率以每年3%的速度遞增。在目前急性缺血性腦卒中診療措施的選擇及療效評估體系中,主要以神經功能缺損程度為主要評判標準,如NIHSS評分等,對認知功能的評估尚未給予足夠的重視。但腦卒中后認知障礙導致的遠期功能損害將嚴重影響患者的生活質量。腦卒中后認 知障礙與多種因素相關,如年齡、疾病嚴重程度、病變部位、共患疾病、危險因 素及既往認知功能等,同時也與評估的時間有關。早期識別、早期診斷、早期治療對于預防及改善腦卒中后認知障礙有重要作用??山Y合患者情況采用綜合干預措施,包括控制血管病的危險因素(高血壓、糖尿病等)、多種認知域訓練、行為干預及藥物干預等。

            【推薦意見】

            應重視評估患者腦卒中后認知功能,根據患者情況,選擇適宜 的評估工具及時間進行篩查評估,結合篩查評估結果進行綜合干預。

            本篇內容截選自《中國腦卒中防治指導規范(2021年)》。

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